Reviderat europeiskt konsensusutlåtande för vuxna med ADHD

Reviderat europeiskt konsensusutlåtande för vuxna med ADHD – ett kunskapsunderlag för kliniker

Tatja Hirvikoski | Nov 2019 | Psykiatri / Neurologi |

Tatja Hirvikoski
docent, specialistpsykolog,
Center for Neurodevelopmental Disorders (KIND),
Karolinska institutet,
FoU-chef, Habilitering & Hjälpmedel, Stockholm

ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) är en utvecklingsrelaterad neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna bland barn och ungdomar. En majoritet av barn med ADHD har fortsatta svårigheter i vuxen ålder. 

Funktionsnedsättningens komplexitet ställer höga krav på kunskap hos utredande och behandlande kliniker. För att höja kunskapen om ADHD hos vuxna i evidensbaserad praktik har det europeiska konsensusutlåtandet nu reviderats.1 Artikeln har publicerats som open access, det vill säga för fri tillgänglighet för kliniker. 

ADHD hos vuxna har stora negativa konsekvenser
Den genomsnittliga prevalensen av ADHD hos vuxna har uppskattats till omkring tre procent i västvärlden.2 Uttryck för kärnsymtomen av ADHD, det vill säga uppmärksamhetsstörning med impulsivitet och överaktivitet, ändras ofta under utvecklingens gång. Den synliga överaktiviteten minskar till exempel ofta och upplevs hos vuxna mer som en ”inre” rastlöshet alternativt uttrycks i socialt mer accepterade former jämfört med hos barn. Utöver kärnsymtomen av ADHD lyfter det europeiska konsensusutlåtandet fram även de vanliga svårigheterna med emotionsreglering, vandrande tankar och exekutiva svårigheter; det vill säga olika uttryck för svårigheter med beteendereglering.

ADHD hos vuxna är på gruppnivå kopplat till ett negativt långtidsutfall.3 ADHD ökar risken för underprestation och utanförskap i utbildning och arbete. Ekonomiska svårigheter är vanliga, och ADHD är förknippat med ekonomiskt ofördelaktiga val och även spelberoende. Sociala svårigheter är vanliga och kan påverka vänskap, nära relationer och föräldraskap negativt; ADHD hos vuxna påverkar de närstående i mycket stor omfattning. 

Psykiatrisk samsjuklighet är mer regel än undantag hos vuxna med ADHD (60–80 procent av vuxna med ADHD har någon ytterligare psykiatrisk diagnos under sin livstid) och risken för suicidala beteenden är kraftigt förhöjd. Utöver psykisk ohälsa har studier även visat en förhöjd risk för somatisk ohälsa.4 En del individer med ADHD har ett mycket negativt långtidsutfall med svår psykiatrisk samsjuklighet, beroendesjukdom och/eller kriminalitet.5

Mot bakgrund av denna komplexa kliniska bild verkar det uppenbart att ADHD hos vuxna är förknippat med höga kostnader, båda för individen med ADHD, för närstående och för samhället i stort. Lika uppenbart är behovet av rätt diagnos och vård för vuxna med ADHD och i förekommande fall även för deras närstående. 

Stigmatisering utgör ett hinder för vård
Under de senaste åren har flera europeiska studier konstaterat att det är vanligt med stigmatisering av ADHD, något som drabbar såväl individen själv som hans/hennes närstående. Fördomar och missuppfattningar kan till exempel handla om diagnosens validitet, läkemedelsbehandlingens och diagnosens (eller de professionellas) koppling till läkemedelsindustrin samt upplevd farlighet och opålitlighet hos den vuxna med ADHD. Stigmatisering leder inte enbart till självstigma och lågt självförtroende, utan kan också utgöra ett hinder för att söka vård och stöd. Okunskap anses generellt vara den viktigaste källan till stigmatisering. Okunskap, negativt bemötande och stigmatisering förekommer inte enbart i det omgivande samhället, utan även bland professionella.6

Syfte med det europeiska konsensusutlåtandet för vuxna med ADHD
De europeiska konsensusbaserade riktlinjerna har tagits fram för att höja medvetenheten och kunskapen om ADHD hos vuxna. Detta gör man genom att i konsensusutlåtandet:
ge en översikt över det aktuella kunskapsläget kring ADHD hos vuxna
beskriva den kliniska presentationen
uppdatera rekommendationer för screening och diagnostik
uppdatera rekommendationer för adekvat behandling i evidensbaserad praktik. 

Samarbete bakom konsensusutlåtandet
Det europeiska konsensusutlåtandet har tagits fram i samarbete med European Network Adult ADHD (ENAA) och Section for Neurodevelopmental Disorders Across the Lifespan (NDAL), som är organiserad under European Psychiatric Association (EPA). De 63 forskare och erfarna kliniker som deltog i arbetet delades in i mindre arbetsgrupper kring centrala teman. Därefter redigerades texterna av en mindre arbetsgrupp. Det nyligen publicerade konsensusutlåtandet bygger delvis på en tidigare version som togs fram på liknande sätt för cirka tio år sedan.  

En sammanfattning av det vetenskapliga kunskapsläget och den kliniska presentationen
Konsensusutlåtandet innehåller ett avsnitt om befintligt kunskapsläge utifrån vetenskaplig litteratur (heritabilitet; genetiska faktorer och miljöfaktorer som är förknippade med ADHD; neurobiologi vid ADHD; prevalens etcetera) samt en beskrivning av den kliniska presentationen hos vuxna. De reviderade dia-gnostiska kriterierna, som är väldigt samstämmiga i DSM-5 (publicerad i maj 2013) och ICD-11 (publi-cerad i juni 2018), presenteras också tillsammans med viktiga reflektioner kring de ändringar som skett i de diagnostiska manualerna och hur dessa ändringar påverkar klinisk praxis. 

Rekommendationer för screening och diagnostik av vuxna
Enligt konsensusutlåtandet är det viktigt med scree-ning av ADHD så fort klinikern observerar en kronisk anamnes med uppmärksamhetsstörning, rastlöshet och impulsiva beteenden, inklusive emotionell instabilitet. I vissa sammanhang där hög prevalens förväntas bör screening av ADHD vara närmast rutinmässig. Det gäller till exempel personer som har en familjemedlem med ADHD, personer med anamnes på långvariga psykiatriska svårigheter och multipla somatiska sjukdomar (till exempel diabetes typ 1, kroniska smärttillstånd, epilepsi, öron-, näs- och halssjukdomar, allergier, astma, migrän), samt personer i kriminalvårdskontext. 

Ett lämpligt screeningsinstrument är Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS; www.fbanken.se/form/233/vuxen-adhd-sjalvrapportskala-asrs-v-1-1-symtom–checklista), framtagen av Världshälsoorganisationen (WHO). För att retrospektivt screena för symtom på ADHD och associerade svårigheter i barndomen kan Wender Utah Rating Scale användas (WURS: www.thecalculator.co/health/Wender-Utah-ADHD-Rating-Scale-Calculator-858.html). För det sistnämnda ändamålet använder man i de nordiska länderna ofta det nordiska Fem till Femton-formuläret
(www.5-15.org/logon?ReturnUrl=%2f) som fylls i av någon som känt personen som barn. 

Konsensusutlåtandet framhåller att diagnos aldrig ställs utifrån en screening med skattningsskalor. För att ställa diagnos rekommenderas semistrukturerade diagnostiska intervjuer såsom D.I.V.A. 2.0 (www.divacenter.eu/DIVA.aspx). Förutom tidigare och nuvarande ADHD-symtom och relaterade funktionsnedsättningar är en strukturerad utredning av psykiatrisk samsjuklighet i princip alltid en central del av en ADHD-utredning. Konsensusutlåtandet beskriver också en del differentialdiagnostiska överväganden mot överlappande – ibland samtidiga – psykiatriska diagnoser såsom bipolär sjukdom och emotionellt instabil personlighetsstörning. 

Rekommendationer för behandling av vuxna med ADHD
En stor andel av vuxna med ADHD har psykiatrisk samsjuklighet, vilket påverkar beslutet om behandlingen. Patienten ska vara delaktig i sin vårdprocess och i besluten om i vilken ordning och hur de olika tillstånden behandlas.

I vårdprocessen för ADHD hos vuxna betonar det europeiska konsensusutlåtandet vikten av multimodal, multidisciplinär behandling. Första steget är läkemedelsbehandling tillsammans med kompletterande psykoedukativ insats för patient och närstående. Längre fram i vårdprocessen kan kognitiv beteendeterapi (färdighetsträning) vara aktuell i de fall patienten har restsymtom eller om patienten inte vill ha eller inte tolererar läkemedel.  

De huvudsakliga farmakoterapierna är centralstimulerande medel (som metylfenidat MPH; lisdexamfetamin LDX) och atomoxetin (ATX), som varken är ett centralstimulerande läkemedel eller ett amfetaminderivat. För vuxna rekommenderar det europeiska konsensusutlåtandet amfetaminderivat som det effektivaste alternativet, på grund av mycket god och omedelbart insättande behandlingseffekt tillsammans med relativt få och milda biverkningar. Konsensusutlåtandet innehåller beskrivningar av ytterligare farmakoterapeutiska alternativ samt vägledning vid olika kliniska överväganden, till exempel i samband med samtidiga andra läkemedelsbehandlingar och eventuella biverkningar.  

Läkemedelsbehandling bör kompletteras med psykoedukativa insatser för den vuxna med ADHD tillsammans med närstående. En psykoedukativ insats ska ge kunskap om funktionsnedsättningen och om befintlig vård och stöd samt ge möjlighet till erfarenhetsutbyte med andra i liknande situation. Svenska studier har visat att psykoedukation för vuxna med ADHD och närstående ökar kunskapen om ADHD samt förbättrar livskvalitet och välmående.7 En förhoppning är också att upplevelsen av stigmatisering minskar när kunskapen om funktionsnedsättningen ökar. 

Nationella vägledningsdokument, behandlings-rekommendationer och nationella riktlinjer
I de nordiska länderna följer man generellt egna nationella vägledningsdokument och behandlingsrekommendationer, i Sverige till exempel de som svenska Socialstyrelsen8 och Läkemedelsverket9 tagit fram. Det europeiska konsensusutlåtandet kan dock utgöra ett kunskapstillskott för kliniker när det gäller vuxna med ADHD, ett område där en hel del forskning pågår och kunskap snabbt utvecklas. Svenska Socialstyrelsen har också påbörjat ett arbete med nationella riktlinjer för individer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.10

Slutsats

Det reviderade europeiska konsensusutlåtandet kan underlätta för kliniker genom att erbjuda både kunskap utifrån vetenskaplig litteratur och verktyg för den kliniska handläggningen. En central målsättning för olika typer av rekommendationer och riktlinjer är att medverka till jämlik vård genom att minska de stora regionala skillnaderna i hälso- och sjukvård. På det sättet kan det europeiska konsensusutlåtandet förbättra förutsättningarna för personer med ADHD, en funktionsnedsättning som ofta är livslång. 

Tack 
Tatja Hirvikoski vill tacka doktor Ylva Ginsberg, Socialstyrelsen, för kommentarer kring svenska nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer. 

Intressekonflikter:
Tatja Hirvikoski är medlem i ENAA European Network Adult ADHD och medförfattare till det europeiska konsensusutlåtandet. Medförfattarskap innebär inga direkta finansiella eller motsvarande intressekonflikter. Tatja Hirvikoski är även författare till PEGASUS kurs för vuxna med ADHD och deras närstående och får royalties från Hogrefe Psykologiförlaget.

Referenser

1. Kooij JJS, et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry 2019;56:14-34. 2. Fayyad J, et al. The descriptive epidemiology of DSM-IV Adult ADHD in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Atten Defic Hyperact Disord 2017;9(1):47-65. 3. Socialstyrelsen, Konsekvenser för vuxna med diagnosen adhd: Kartläggning och analys. 2019: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-6-21.pdf. 4. Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. The Journal of Clinical Psychiatry 2002;63(Suppl 12):10-15. 5. Bihlar Muld B, et al. Attention deficit/hyperactivity disorders with co-existing substance use disorder is characterized by early antisocial behaviour and poor cognitive skills. BMC Psychiatry 2013;13(1):336. 6. SBU Swedish Council on Health Technology Assessment. ADHD – diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet 2013. 7. Hirvikoski T, et al. Psychoeducational groups for adults with ADHD and their significant others (PEGASUS): A pragmatic multicenter and randomized controlled trial. Eur Psychiatry 2017;44:141-152. 8. Socialstyrelsen. Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd – ett kunskapsstöd. 2014: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-10-42. 9. Läkemedelsverket, Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation. 2016: https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Lakemedelvid_adhd_behandlingsrekommendation.pdf. 10. Socialstyrelsen, Pressmeddelande: Nationella riktlinjer tas fram för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. 2019: www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/pressrum/press/nationella-riktlinjer-tas-fram-for-neuropsykiatriska-funktionsnedsattningar/.